### Название опрашивающего учреждения

# Сбор данных

Цель данного опроса — получить от вас различные сведения. Цель данного опроса — получить от вас различные сведения. Цель данного опроса — получить от вас различные сведения. Цель данного опроса — получить от вас различные сведения. Цель данного опроса — получить от вас различные сведения. Цель данного опроса — получить от вас различные сведения.

Данный опрос состоит из следующих разделов:

- Раздел А
- Раздел Б
- Раздел В
- Подача бланка

Впишите, пожалуйста, запрашиваемые сведения во все разделы. Затем, приведя в конце бланка свои имя и адреса, сдайте заполненный бланк. Вы незамедлительно получите от нас подтверждающее сообщение.

## РАЗДЕЛ А -- Заголовок данного раздела

Здесь содержатся указания по заполнению этого раздела. Здесь содержатся указания по заполнению этого раздела. Здесь содержатся указания по заполнению этого раздела.

1. Какая ваша любимая телепередача?
2. Сколько часов в неделю вы тратите на просмотр телевизора:
   нисколько 1-5 часов 5-10 часов 10-20 часов более 20 часов
3. Мы бы хотели посылать вам некую литературу. Какой у вас почтовый адрес?

       Индекс
       Область
       Город
       Улица, дом
       Кому

##### Назад вверх

## РАЗДЕЛ Б -- Заголовок данного раздела

Здесь содержатся указания по заполнению этого раздела. Здесь содержатся указания по заполнению этого раздела. Здесь содержатся указания по заполнению этого раздела.

1. Как бы вы оценили качество данного опроса?
   плохое неважное так себе хорошее отличное
2. Какой ваш любимый цвет?
3. Выберите, пожалуйста, ваши интересы:
   история
   география
   математика
   экономика
   словесность
4. А вот ещё один способ сбора адресных данных, без использования одноширинного текста:
   Имя пользователя
   Пароль

##### Назад вверх

## РАЗДЕЛ В -- Заголовок данного раздела

Здесь содержатся указания по заполнению этого раздела. Здесь содержатся указания по заполнению этого раздела. Здесь содержатся указания по заполнению этого раздела.

1. Какими нашими продуктами вы владеете в настоящее время?

       SKU-01     SKU-04     SKU-07     SKU-10
       SKU-02     SKU-05     SKU-08     SKU-11
       SKU-03     SKU-06     SKU-09     SKU-12

2. Пожалуйста, запишите любые дополнительные замечания по нашим продуктам и услугам:
3. Выберите, пожалуйста месяц из приведённого списка:

##### Назад вверх

## ПОДАЧА БЛАНКА

Благодарим вас за то, что вы не пожалели своего свободного времени, чтобы ответить на наши вопросы.

Здесь объясняется, как мы воспользуемся полученными от вас сведениями. Мы также рассказываем о преимуществах, которые вы получите, сотрудничая с нами.

##### Назад вверх

##### Сведения об авторе записываются здесь.
Авторское право © [Название учреждения], 1997.
Последнее изменение: .